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<CENTER>お支払い方法をお選びください。</CENTER>

<div align="center"><center><table border="0" width="480" BGCOLOR=#333300 cellpadding="1" cellspacing="0"><tr><td><div align="center"><center>
<TABLE width="100%" BORDER=0>
<TR BGCOLOR=#ffffcc ALIGN=CENTER><TD>
<SELECT NAME="お支払い方法*1">
<OPTION VALUE="">お選び下さい
<OPTION>銀行振込
<OPTION>代引き
</SELECT>
</TD></TR>
</TABLE></center></div></td></tr></table></center></div>
<BR><BR>
<center>以下ご記入ください</center>
<div align="center"><center><table border="0" width="480" BGCOLOR=#333300 cellpadding="1" cellspacing="0"><tr><td><div align="center"><center>
<TABLE width="100%" BORDER=0>
<TR BGCOLOR=#ffffcc>
<TD ALIGN=CENTER width="198">お名前</td><td width="266"><INPUT type="text"name="お名前*1" size="20" align="middle"></td>
<TR BGCOLOR=#ffffcc>
<TD ALIGN=CENTER>ふりがな</td><td><INPUT type="text" name="ふりがな*1" size="30" align="middle"></td>
<TR BGCOLOR=#ffffcc>
<TD ALIGN=CENTER>郵便番号</td><td><FONT SIZE=-1 color=RED>7桁でお願いします</FONT><BR><INPUT type="text" name="郵便番号*1" size="10" align="middle"></td>
<TR BGCOLOR=#ffffcc>
<TD ALIGN=CENTER>
お客様<BR>ご住所</td><td><FONT SIZE=-1 color=RED>都道府県名からビル、アパート名、部屋番号まで正確にご記入下さい</FONT><BR><TEXTAREA name="ご住所*1" rows="3" cols="40" align="bottom"></TEXTAREA>
</td>
<TR BGCOLOR=#ffffcc>
<TD ALIGN=CENTER>お電話番号</td><td><FONT SIZE=-1 color=RED>市外局番からお願いします</FONT><BR><INPUT type="text"name="お電話番号*1" size="16" align="middle"></td>
<TR BGCOLOR=#ffffcc>
<TD ALIGN=CENTER>E-mail</td><td><INPUT type="text" name="E-mail*1" size="35" align="middle"></TD>
</TR>
</TABLE></center></div></td></tr></table></center></div><BR><BR>

<center>ご意見・ご連絡事項・お届けの際の注意事項などをご記入下さい。<BR></center>
<div align="center"><center><table border="0" width="480" BGCOLOR=#333300 cellpadding="1" cellspacing="0"><tr><td><div align="center"><center>
<TABLE width="100%" BORDER=0>
<TR BGCOLOR=#ffffcc>
<TD ALIGN=CENTER>
<TEXTAREA name="コメント" rows="10" cols="50" align="bottom"></TEXTAREA></TD></TR>
</TABLE></center></div></td></tr></table></center></div><center>
<BR><BR>